关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法(试行)》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-06-17 17:24:32   浏览:9898   来源:法律资料网
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关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法(试行)》的通知

南京市劳动和社会保障局 南京市财政局 南京市卫生局


关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法(试行)》的通知


市各定点医疗机构、各有关单位:

为加强和规范城镇居民基本医疗保险结算管理,根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(宁政发[2007]164号)和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(宁劳社医[2007]5号),特制定本办法,现印发给你们,请遵照执行。





南京市劳动和社会保障局

南京市财政局

南京市卫生局



二ОО七年七月十九日





南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法

(试行)



第一条 根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(宁政发[2007]164号)和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(宁劳社医[2007]5号),按照城镇居民基本医疗保险基金(以下简称“基金”)“以收定支、收支平衡、略有节余”和“有效控制、合理使用”的原则,制定本结算管理办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)医疗费用结算范围是:参保居民在居民医保定点医疗机构发生的符合我市居民医保用药和医疗服务支付范围及标准的门诊、门诊大病、住院医疗费用,属于基金支付的,由市医疗保险结算管理中心(以下简称“市医保中心”)按规定与居民医保定点医疗机构结算。

第三条 居民医保实行月度结算和年终考核决算。门诊在起付标准以上和封顶线(600元)之间的医疗费用应由基金支付的部分按实结算;门诊大病部分病种医疗费用应由基金支付的部分按实结算,部分病种医疗费用按定额指标结算;住院医疗费用按结算控制指标结算。

第四条 门诊大病部分病种定额指标和住院结算控制指标由市劳动保障、财政、卫生等部门,根据筹资水平、医疗消费水平和基金收支状况等因素确定。

第五条 定额指标是指按每人每年核定给居民医保定点医疗机构的医疗费用标准,包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。血液透析、腹膜透析和肾移植术后抗排异治疗三种门诊大病,实行定额指标结算。2007年三种门诊大病的定额指标均为48000元/人/年。

第六条 住院结算控制指标是指按人均水平核定的在居民医保定点医疗机构住院的均次医疗费用标准,包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。各居民医保定点医疗机构住院结算控制指标见附表。

第七条 月度结算

居民医保定点医疗机构在每月5日前,将上月《城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用申请表》报送市医保中心。市医保中心对居民医保定点医疗机构上月发生的门诊、门诊大病、住院的医疗费用进行稽核,并分别按以下办法结算预(拨)付:

(一)门诊费用。起付标准以上、封顶线(600元)以下,属于基金支付的部分,按实结算。

(二)门诊大病费用。

1、参保居民因恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮发生的医疗费用,属于基金支付的部分,按实结算。

2、参保居民因血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗发生的的医疗费用,按定点人数和定额指标月均额度预拨。上述门诊大病人员住院期间所发生的血液透析、腹膜透析液、肾移植术后抗排异治疗费用从门诊大病定额指标相应扣减。

(三)住院费用。

1、月均次住院费用低于住院结算控制指标的,按实拨付;

2、月均次住院费用等于或高于住院结算控制指标的,按住院结算控制指标拨付。

(四)月度结算时预留基金应结算额的5%,年终考核后按规定拨付。

第八条 居民医保定点医疗机构出现下列情况时,基金不予支付:

(一)将不符合入(出)院条件的参保人员收治入院或办理出院的;

(二)不符合居民医保用药和医疗服务管理规定的;

(三)不符合“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”原则的;

(四)上传数据不规范、不完整、不准确、不及时,或与病案不一致的;

(五)提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的;

(六)未按规定及时、完整、准确提供相关医疗文书的;

(七)其他违反居民医保政策和卫生、药品监督、物价等部门政策规定的情况。

第九条 居民医保定点医疗机构弄虚作假骗取基金,金额较少、情节较轻的,参照《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》(宁劳社医[2006]4号)相关规定处理;金额较大、情节较重的,按《劳动保障监察条例》的有关规定处理;金额巨大、情节严重、社会影响恶劣、构成犯罪的,移交司法机关,依法追究单位法人代表和当事人刑事责任。

第十条 年终考核决算

(一)年终考核

每年初,市劳动保障、发展改革、财政、卫生、物价、审计、药监、工会等部门,联合对居民医保定点医疗机构进行年度综合考核,并根据上年度各居民医保定点医疗机构医疗服务、医疗费用控制情况等,进行奖励和补偿。

年终考核参照诚信考核办法执行,发生下列情况扣分标准为:

1、未按卫生部门双向转诊有关规定执行的,查实1例扣2分;

2、分解住院、冒名住院、挂床的,查实1例扣4分;

3、一级及以下医疗机构参保居民个人自理费用超过5%,二级医疗机构超过10%,三级医疗机构超过15%的,每超过1个百分点扣1分;

(二)年终决算

1、预留结算额的拨付。根据诚信考核得分,按下列办法确定上年度月结算预留部分的拨付额,并由市医保中心于每年3月底之前拨付:

(1)年终考核在70分(暂定)以上(含70分)的,按实际考核得分的百分比拨付;

(2)年终考核在70分(暂定)以下的,预留结算额不予支付。

年终考核60分以下的,取消居民医保定点医疗机构资格。

2、全年费用决算

(1)实行定额指标结算的门诊大病,低于或等于定额指标的,按定额指标拨付,超指标部分不予支付。

(2)住院医疗费用

①均次住院费用低于住院结算控制指标的,差额部分基金按50%奖励拨付;

②均次住院费用高于住院结算控制指标、超过幅度在5%(含5%)以下的,超过部分基金按50%补偿拨付;

③超过住院结算控制指标5%以上的部分,基金不予支付。

第十一条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门,根据本办法,结合本统筹地区实际情况,制定具体办法。

第十二条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十三条 本办法自2007年7月1日起施行。



附表:南京市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院结算控制指标




附表:

南京市城镇居民基本医疗保险

定点医疗机构住院结算控制指标

医院等级
医院

类型
医院名称
结算控制指标(元)
备注

三级
综合
江苏省人民医院
9000


南京市鼓楼医院
9000


南京市第一医院
9000


东南大学附属中大医院
9000


中国人民解放军第八一医院
8500


专科
中国医学科学院皮肤病院
3500
专科病种治疗结算指标

南京市第二医院
10000

南京市口腔医院
4000

南京市妇幼保健院
4500

南京市胸科医院
7600

南京市脑科医院
9000

中(西)医
南京市中医院
6000


二级
综合
南京市玄武区新街口社区卫生服务中心(南京市玄武医院)
5000


南京市红十字医院
5000


上海梅山医院
4200


鼓楼区中央门社区卫生服务中心(南京康爱医院)
4200


南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心(南京市栖霞区迈皋桥医院)
4200


南京市秦淮区双塘街道许家巷社区卫生服务中心(南京市秦淮医院)
4200


南京市建邺区南湖社区卫生服务中心(南京市建邺医院、南京市第二惠民医院)
4200


南京市下关区建宁路社区卫生服务中心(东南大学附属中大医院下关分院)
4000


栖霞区甘家巷社区卫生服务中心(南京东瑞医院)
4000


南京市栖霞区栖霞社区卫生服务中心(南京市栖霞区医院)
3500


南京市白下区朝天宫社区卫生服务中心(南京市白下医院)
3500


南京市白下区止马营社区卫生服务中心(南京市白下区建中中医院)
4200


中(西)医
南京市白下区淮海路社区卫生服务中心(南京市白下区中医医院)
3000


南京市玄武区兰园社区卫生服务中心(南京市玄武区中医医院)
3000


南京市下关区热河路社区卫生服务中心(南京市下关区中医医院)
3000


南京市雨花台区宁南社区卫生服务中心(雨花台区中西医结合医院)
3000


南京市雨花台区板桥社区卫生服务中心(雨花台区板桥中心卫生院)
2500


一级及

一级以下
综合
南京市鼓楼区长江社区卫生服务中心(南京长江电子信息产业集团有限公司职工医院)
2500


南京市鼓楼区山西路社区卫生服务中心(南京三乐集团有限公司三乐医院)
2500


南京市下关区小市社区卫生服务中心(南京市下关区小市医院)
2500


其它医院
2000


儿童住院结

算控制指标(16岁以下)
16家儿童专科定点医院(三级)
4000


二级及以下定点医疗机构
本院城镇居民结算指标的60%







精神病专科住院结算控制指标



医院名称
结算控制指标

南京脑科医院
6000元/人次

二级医院
50元/床·日

一级医院
30元/床·日




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小议“公民意识”

郭旺生


  中国共产党第十七次代表大会提出:“加强公民意识教育,树立社会主义民主法治、自由平等、公平正义理念。”公民意识是一种权利意识,一种通过正当程序主张自己权利和履行自己应尽义务的意识。其中,“自由平等、公平正义”是公民意识的核心。
  长期以来,我国一直是公民意识缺失的社会,没有公民,只有庶民和君主,没有权利,只有服从。“君要臣死,臣不得不死”,无须理由,不能反驳,只能服从。在如此专政的社会中,百姓根本不可能树立独立的主体意识,有的只是浓厚的臣民意识。
  民众长期不能树立公民意识,也因缺乏公民意识教育。从小,我们就被灌以传统的道德教育,“孔融让梨,做好事不留名……”当然,我不是说不应提倡孔融让梨,把“大梨”让给别人,那是无私,但是,我认为,能做到如此高尚的人毕竟是少数,试问有谁会心甘情愿的将自己应得的好东西拱手相让?既然许多人都并非情愿如此,又何必强求呢?这个故事与公民意识的核心是格格不入的。在现实生活中,过分强求谦让只能导致心理歪曲,长期以往将压抑人的个性,使人变得中庸,“与世无争”从而不思进取。
  相信大家都听过“和尚分粥”的故事:七个和尚轮流分粥,但除了值班的之外,其他人都吃不饱,因为,分粥的那个和尚总是把最多的留给自己。后来,他们设计了这样一个制度,每人轮流值日分粥,但分粥的那个人要等到其他人都挑完后再拿剩下的最后一碗并且找一个人监督分粥过程。令人惊奇的是,在这个制度下,7只碗的粥每次都几乎是一样多,就像用科学仪器量过一样,这是因为每个主持分粥的人都认识到,如果7只碗里的粥不一样,他确定无疑将享用分量最少的那碗,这样从此和尚们都能够均等地吃上热粥。
  这个故事说明一个什么道理呢?趋利避害是人的天性,无需避讳,无需遏制,只需用公平的制度去引导,只要制度公平,人们就会按照这个制度去行事,即使结果可能不尽其意,但由于程序是公平正义的,当事人也会心服口服,“公平正义,自由平等”的思想也就慢慢扎根了。
  所以,在教育孩子“孔融让梨”之外,授予孩子“自由平等,公平正义”的思想更为重要。
郭旺生律师联系方式:QQ:1462647942 邮箱:dffy101@163.com

贵州省专利行政处罚听证规则(试行)

贵州省人民政府


贵州省专利行政处罚听证规则(试行)


第一章 总 则
第一条 为了保障和监督管理专利工作的部门依法实施专利行政处罚,规范专利行政处罚听证程序,维护专利行政处罚当事人的合法权益,根据《中华人民共和国行政处罚法》及其他有关法律法规的规定,结合我省实际,制定本规则。
第二条 省人民政府管理专利工作的部门以及各市、州、地管理专利工作的部门(以下统称管理专利工作的部门)应当事人的申请组织听证的,适用本规则。
第三条 听证由拟作出行政处罚的管理专利工作的部门组织。
管理专利工作的部门组织听证,应当遵循听证员、记录员与案件调查人员相分离的原则。
第四条 管理专利工作的部门组织听证,应当遵循公正、公开、便民和高效的原则,充分听取公民、法人和其他组织的意见,保证其陈述意见、质证和申辩的权利。
除涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私外,听证应当公开进行。


第二章 听证的一般规定
第五条 有下列情形之一的,管理专利工作的部门在作出行政处罚决定之前,应当书面告知当事人有要求举行听证的权利:
(一)拟对公民处以2000元(含2000元)以上的罚款;
(二)拟对法人或者其他组织处以10000元(含10000元)以上的罚款;
(三)拟作出没收侵权产品或者没收违法所得处罚涉及的侵权产品与违法所得价值与本条第(一)、(二)项相当的处罚;
(四)法律、法规或者规章规定应当组织听证的其他情形。
第六条 听证由一名听证员作为听证主持人或者三名听证员组成听证组,其中一名作为听证主持人组织进行。
听证员由管理专利工作的部门指定本部门具有专利行政执法资格的人员担任。
记录员由管理专利工作的部门指定本部门工作人员担任,具体承担听证准备和听证记录工作。
案件调查人员,不得作为听证员和记录员。
第七条 听证员、记录员有下列情形之一的,应当自行回避,当事人也有权以口头或者书面方式申请其回避:
(一)是本案的当事人或者与当事人有直系血亲、三代以内旁系血亲及近姻亲关系的;
(二)本人或者其近亲属与本案有利害关系的;
(三)担任过本案的证人、鉴定人、代理人的;
(四)与本案的代理人有近亲属关系的;
(五)接受当事人及其委托人的宴请、财物或者其他利益的;
(六)与本案当事人有其他利害关系,可能影响案件公正查处的。
第八条 在听证结束前,当事人可以提出回避申请,但应当说明理由并提供必要的证据。
被申请回避的人员在管理专利工作的部门作出回避决定前,应当暂停案件的听证工作。
第九条 听证员的回避,由管理专利工作的部门负责人决定;记录员的回避,由听证主持人决定;管理专利工作的部门负责人担任听证员的,其回避由部门办公会议决定。
第十条 当事人提出回避申请后,管理专利工作的部门应当在收到回避申请之日起3日内以口头或者书面方式作出是否回避的决定。以口头方式作出的决定,应当记入笔录,由申请人签名。当事人对决定不服的,可以在得知或者收到决定之日起3日内向作出决定的管理专利工作的部门申请复议一次。管理专利工作的部门应当在收到复议申请之日起3日内作出复议决定。复议期间,不停止听证工作的进行。
第十一条 听证参加人包括案件调查人员、当事人及其代理人、证人、鉴定人、翻译等。
第十二条 申请听证的当事人享有下列权利:
(一)要求或者放弃听证;
(二)认为听证员、记录员有本规则第七条所列情形之一的,可以申请其回避;
(三)可以委托1至2名代理人参加听证;
(四)对本案的证据向案件调查人员及其证人进行质证;
(五)就本案的事实和适用的法律、法规进行陈述和申辩;
(六)对听证笔录进行审核和修改;
(七)法律、法规规定的其他权利。
第十三条 听证当事人应当履行下列义务:
(一)按时参加听证;
(二)如实回答听证主持人的询问;
(三)遵守听证秩序。
第十四条 有下列情形之一的,可以延期举行听证:
(一)因不可抗力的事由致使听证无法按期举行的;
(二)当事人申请延期,有正当理由的;
(三)可以延期的其他情形。
延期听证的,管理专利工作的部门应当书面通知听证参加人。
第十五条 有下列情形之一的,中止听证:
(一)申请听证的公民死亡、法人或者其他组织分立、合并、解散、终止,尚未确定权利义务承受人的;
(二)当事人及其代理人或者案件调查人员因不可抗力不能参加听证的;
(三)听证员、记录员因当事人申请需要回避,暂时无法更换的;
(四)听证过程中,当事人申请技术鉴定,听证主持人认为需要进行技术鉴定的;
(五)听证过程中,当事人申请进行现场勘验,听证主持人认为需要进行现场勘验的;
(六)听证过程中,听证主持人认为需要对有关证据重新进行调查的;
(七)其他确需中止听证的情形。
中止听证的,管理专利工作的部门应当书面通知听证参加人。
第十六条 延期、中止听证的情形消失后,管理专利工作的部门应当及时恢复听证,并书面通知听证参加人。
第十七条 有下列情形之一的,听证主持人应当终止听证:
(一)当事人撤回听证请求、放弃听证权利或者被视为放弃听证权利的;
(二)有权申请听证的公民死亡,没有继承人,或者继承人放弃听证权利的;
(三)有权申请听证的法人或者其他组织终止,没有新的权利义务承受人,或者承受其权利义务人放弃听证权利的;
(四)将要作出的处罚决定已经变更,已不属于听证范围的;
(五)需要终止听证的其他情形。
第十八条 公开举行的听证,公民可以旁听。

第三章 听证的程序
第十九条 管理专利工作的部门拟作出本规则第五条规定事项行政处罚的,应当用《听证告知书》书面告知当事人有要求举行听证的权利。当事人要求举行听证的,管理专利工作的部门应当组织听证。
《听证告知书》应当载明下列事项:
(一)当事人的姓名或者名称;
(二)当事人的违法行为、给予处罚的理由和依据、拟作出的处罚决定;
(三)当事人享有的听证权利和应当履行的听证义务;
(四)当事人提出听证申请的期限和组织听证的管理专利工作的部门。
第二十条 当事人要求听证的,应当在收到《听证告知书》之日起3日内向组织听证的管理专利工作的部门提出书面或者口头听证申请。听证申请是邮寄的,以邮戳日期为听证申请日;听证申请是面交的,以面交日为听证申请日;听证申请以口头方式提出的,组织听证的管理专利工作的部门应当记入笔录,载明提出听证申请的日期,并交当事人签名或者盖章。
第二十一条 听证申请包括以下内容:
(一)当事人的姓名或者名称、地址;
(二)申请听证的具体事项;
(三)申请听证的依据、理由。
申请听证的,应当同时提供相关材料。
第二十二条 管理专利工作的部门收到听证申请后,应当对申请材料进行审查;申请材料不齐备的,应当一次告知当事人补正。
有下列情形之一的,不予受理:
(一)提出申请的不是听证事项的当事人或者其代理人的;
(二)在告知后超过3日提出听证的;
(三)其他不符合申请听证条件的。
不予受理的,管理专利工作的部门应当书面告知当事人并说明理由。
第二十三条 管理专利行工作的部门决定组织听证的,应当自收到当事人听证申请之日起3日内确定听证主持人、听证员、记录员,并确定举行听证的时间、地点和方式;在举行听证的7日前,向听证参加人送达《听证通知书》;在举行听证的3日前,公告听证事项、时间、地点和方式。
《听证通知书》应当载明下列事项:
(一)当事人的姓名或者名称;
(二)听证事项与依据;
(三)听证的时间、地点和方式;
(四)听证主持人、听证员和记录员的姓名;
(五)告知当事人有权申请回避;
(六)告知当事人应当准备的有关材料;
(七)其他注意事项。
第二十四条 当事人有权放弃和撤回听证。当事人明确提出放弃听证权利或者撤回听证申请的,不得再次就本案提出听证申请。
当事人要求撤回听证申请的,组织听证的管理专利工作的部门应当准许。
第二十五条 听证申请人在接到《听证通知书》后,应当准时到场;无正当理由不到场的,或者未经听证主持人允许中途退场的,视为放弃听证。
第二十六条 在听证开始前,由记录员查明听证参加人的身份和到场情况,宣布听证纪律和听证会场有关注意事项。
第二十七条 听证按下列程序进行:
(一)听证主持人宣布听证开始,介绍听证员、记录员,宣布听证事由,告知听证参加人的权利和义务,询问当事人是否申请回避;
(二)案件调查人员陈述当事人构成违法的事实、证据、处罚建议及其法律依据;
(三)当事人或者其代理人进行陈述、申辩;
(四)听证主持人就本案的事实、证据和适用法律依据等事项向有关听证参加人进行询问;
(五)听证主持人组织当事人或者其代理人与案件调查人员,就当事人是否构成违法的事实、证据和适用的法律依据进行质证和辩论;
(六)案件调查人员、当事人做最后陈述;
(七)听证主持人宣布听证结束。
第二十八条 记录员应当将听证活动的有关情况记入笔录。
听证笔录应当载明下列事项:
(一)听证事项名称;
(二)听证员和记录员的姓名;
(三)听证参加人的基本情况;
(四)听证的时间、地点;
(五)听证公开情况;
(六)听证事项的理由、依据和有关材料;
(七)当事人或者其代理人的观点、理由和依据;
(八)延期、中止或者终止听证的说明;
(九)听证主持人对听证活动中有关事项的处理情况;
(十)听证主持人认为需要记录的其他事项。
听证笔录经听证参加人确认无误或者补正后当场签字或者盖章;拒绝签字或者盖章的,记明情况附卷。
第二十九条 听证中所有与认定案件事实有关的证据,案件调查人员必须出示,并通过当事人或者其代理人与案件调查人员质证和辩论后进行认定,未经听证质证的证据不得作为行政处罚的依据。
第三十条 听证结束后,听证主持人应当根据听证确定的事实和证据,依据法律、法规和规章,向管理专利工作的部门负责人及时提交对案件处理的《听证意见书》。
《听证意见书》应当载明下列事项:
(一)案由;
(二)听证主持人、听证员、记录员、听证参加人情况;
(三)听证举行的时间、地点和方式;
(四)案件调查人员提出的当事人构成违法的事实、证据和处罚建议;当事人陈述、申辩的内容;双方争议的焦点;
(五)认定的证据及对本案处理的意见;
(六)听证主持人的签名和意见出具日期。
第三十一条 听证结束,管理专利工作的部门依照《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定作出决定。

第四章 附 则
第三十二条 当事人请求听证的,听证费用由组织听证的管理专利工作的部门承担。但下列费用由当事人承担:
(一)听证过程中,当事人请求技术鉴定的鉴定费用;
(二)听证过程中,当事人请求进行现场勘验的勘验费用。
第三十三条 法律、法规和规章规定应当听证的事项,当事人要求听证而未组织的,对直接负责的主管人员和直接责任人员依法给予行政处分。
第三十四条 听证员、记录员在听证时玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十五条 本规则自2004年9月1日起施行。